Léčiva ve smyslu „hazardous drugs“
Přímé ohrožení zdravotnického personálu může vznikat při každé manipulaci s připravenými CL, což představuje nejen vlastní aplikace CL, ale také následné odpojování a ukončování chemoterapie, kdy sestra pracuje s kontaminovanými infuzními vaky včetně setů. Z monitoringu porovnávající kontaminaci lékáren a nemocnic v ČR vyplývá, že lékárny jsou obecně kontaminovány méně než místa aplikace CL (sanitární místnosti, WC pacientů a stacionáře).
Nejvyšší nalezené hodnoty v lékárnách bývají v izolátorech, přičemž mediánové hodnoty kontaminací jsou v porovnání s prostory aplikace o řády nižší. Na odděleních nemocnic a stacionářů lze běžně nalézt hodnoty v řádech desetitisíců pg/cm2. Výsledky provedeného monitoringu ukazují na vysokou míru kontaminace pracovního prostředí, ve kterém sestry vykonávají každý den své povolání. Nejvyšší naměřené hodnoty se pohybují v řádech desetitisíců pg/ cm2. Doporučovaný limit pro maximální přípustnou kontaminaci pro cyklofosfamid je 67 pg/ cm2, pro flurouracil 38 pg/ cm2 a pro platinové deriváty 12 pg/ cm2.
Preventivní opatření pro snížení expozice sester
Pro snížení profesní expozice sester aplikujících CL je možné zavést nápravná a preventivní opatření, jako např. exaktní rozdělení prostor, kde jsou používány rukavice a kde nikoli, používání víceramenných infuzních setů, zavěšení infuzních stojanů na zeď či instalace toalety se samočisticími sedátky určené pro pacienty.
Proč jsme doporučili nahradit standardní infuzní sety za sety víceramenné?
Víceramenné infuzní sety, tzv. „chobotničky“ umožňují proplachování aplikační soupravy netoxickým, „čistým“ roztokem. Díky tomu lze předcházet úniku CL po odpojení setu od žilního vstupu pacienta. Dříve se jevilo toto nápravné opatření jako nákladné, neboť tyto sety nebyly hrazeny zdravotními pojišťovnami. Od 1. 1. 2017 se však i díky České onkologické společnosti podařilo nasmlouvat tyto sety jako zvlášť účtovaný materiál, který lze vykázat s kódem aplikace. Paušál se nemocnicím sice nenavýšil, ale tvoříme si jej na další období.
Představila jsem také nový projekt CYTO+ (grant AZV MZd ČR) s názvem „Monitoring expozice cytotoxickým léčivům u pracovníků ve zdravotnictví a rodinných příslušníků onkologických pacientů, analýza rizik“, který běží v letech 2018-2021. Díky tomuto projektu je sledována kontaminace CL také v menších zdravotnických zařízeních (malé stacionáře, pečovatelské domy, LDN) a domácnostech onkologických pacientů. Diskutována byla také problematika pracovišť s dlouhodobě nízkou kontaminací. Není pravidlem, že pracoviště s nižším počtem příprav bývají méně kontaminovaná. Počet příprav a zkušenost připravujících pracovníků jsou faktory, které úroveň kontaminace mohou ovlivnit, nezbytné jsou ale i pečlivost a preciznost provedení nejen vlastní přípravy CL, ale i úklidu a sanitace.
Systém pohybu CL v MOÚ s důrazem na zvýšení bezpečnosti od příjmu, přes přípravu až po aplikaci
V MOÚ je celý proces monitorován elektronicky. V MOÚ se používá technologie RFID, která využívá rádiové komunikace k přenosu dat mezi nosičem informací (čipem) a čtecím/zapisovacím zařízením (RFID čtečka). Výhodou RFID oproti stávajícím metodám je bezkontaktní snímání tagů a eliminace nutnosti vizuálního snímání (jednoznačné identifikátory přidělené NIS). Ve srovnání s čarovými kódy je výhodou i vysoká odolnost RFID štítku/čipu vůči fyzikálně-chemickým vlivům.
Příprava v izolátoru
Při vlastní přípravě v izolátoru se připravující identifikuje, dále sejme RFID čtečkou štítek infuzního vaku pro pacienta, jednotlivá použitá léčiva a připraví medikaci. Na LCD monitoru dojde k vizuální kontrole identity připravujícího, pacienta a složení přípravku. V případě, že by použitá medikace neodpovídala předepsané, připravující pracovník je na tuto skutečnost vizuálně upozorněn.
Radiofrekvenční identifikace sahá až k pacientovi
Každá aplikující sestra má vlastní kartičku s RFID čipem. Sestry mají k dispozici PDA čtečku RFID, kterou postupně snímají sebe, místo aplikace (tj. pumpu, která dávkuje CL), pacienta vybaveného RFID kartičkou a konečně připravenou medikaci, jejíž RFID štítek nese vazbu na všechny předchozí informace o přípravě a složení. Proces aplikace CL pacientovi je dlouhý a skládá se z podávání řady dílčích medikací a premedikací. Často musí být z různých důvodů přerušen nebo modifikován. I na to systém RFID pamatuje a všechny situace zaznamenává. Vznikne-li jakákoliv neshoda mezi předepsanými a aplikovanými přípravky, systém vizuálně upozorní aplikující sestru ještě před zahájením aplikace a zabrání tak potenciální záměně.
Výstupem je protokol o aplikaci, ze kterého bude patrné kdo, kdy, pro koho a z čeho medikaci připravil, kdy prošla kontrolou ve výstupní propusti lékárny, kdo a kdy ji aplikoval pacientovi, jak dlouho aplikace trvala a zda se vyskytly v průběhu podání nějaké komplikace či nikoliv. A na konci tohoto procesu je automatické vykázání do účtu pacienta.
Jak celá příprava probíhá?
Proces je otázkou pár minut, kdy se místo setu klasického napojí víceramenný set na čistý fyziologický roztok nebo glukózu. Krátké hadičky se připojují na samotné vaky s CL.
Když CL doneseme na stacinář, přes samotnou aplikaci a připojování jednostlivých CL k chobotničce, až po samotnou likvidaci celé soupravy opravdu nedochází ke kontaminaci, jak rukavic aplikujících sester, tak podlahy pod stojanem, což se nám ukázalo při monitorovací kampani. Vyšetřili jsme rukavice sester, které přepojovaly CL klasicky, a rukavice při používání víceramenných setů – „robotniček“. Bez kontaminace byly rukavice s víceramennými sety.
Limitací jsou samozřejmě finanční prostředky nutné na provedení monitoringu. Pokud pracovníci zacházející s CL znají úroveň kontaminace vlastního pracoviště, dokážou si lépe uvědomit riziko své profesní práce a více se zapojují do realizace nápravných opatření.
PharmDr. Šárka Kozáková, MBA (rozená Sedláčková)
Zkušená a uznávaná doktorka farmacie úspěšně vystudovala obor klinická farmacie na Farmaceutické fakultě UK Bratislava s atestací I. a II. stupně lékárenství . Po studiích nastoupila jako vedoucí ústavní lékárny FN Brno a od roku 2008 svoji bohatou praxi rozšířila o pozici náměstkyně pro lékárenskou péči MOÚ. Je členkou mnoha odborných společností a komisí jako je například ČLK, ČLS JEP, sekce nemocničních lékárníků, Multicentrická etická komise FN Brno – předseda od roku 2002, Akreditační komise MZ ČR, Zkušební komise MZ ČR pro atestační zkoušky v oboru Nemocniční lékárenství, předseda revizní komise ČOSKF. Absolvovala mnoho kurzů a dalšího vzdělávání mezi něž patří například kurz Dynamický manager ve zdravotnictví CCM Graduate School of Business. Pravidelně přednáší a účastní se různých workshopů a kongresů a podílí se na pre a postgraduální výuce farmaceutů.
