Jaké jsou nejčastější rizikové situace, k nimž dochází při medikačním procesu?
Dá se říci, že duplicity, lékové interakce, chybná podání a alergie. Duplicity se často týkají léčiv kardiovaskulárního systému a psychofarmak. Teorie vzniku duplicit je známá - dva specialisté nezávisle na sobě předepíšou dvě léčiva téže skupiny, či dokonce tatáž léčiva. Jiným případem je předepsání léčiva s úzkým receptorovým profilem pacientovi, který má v medikaci jiné léčivo s širším receptorovým profilem, i v tomto případě se může jednat o duplicitu. V případě lékových interakcí konkrétní rizikovou skupinu léčiv specifikovat nemohu, je nutné posoudit případ od případu.
Ohrožení pacientů je tedy zřejmé. Jsou ohroženy i sestry?
Ano, máte pravdu, pochybení nebo nehody ohrožují především pacienta. Zdravotním sestrám hrozí například poranění ostrým předmětem, tomu ale klinický farmaceut těžko zabrání. Také je „ohrožuje“ právní zodpovědnost plynoucí z poškození pacienta.
Ta v případě poškození pacienta dopadá přímo na zdravotní sestru?
Je to do určité míry zodpovědnost každého subjektu zapojeného do medikačního procesu. Nejsme schopni obecně říct, kdo konkrétně bude sankcionován. Je to systémová chyba, říká se tomu teorie ementálu. Pokud pacient projde všemi děrami, které jsou různě položeny, skrz až na druhou stranu, dojde k poškození. Potom selhal celý systém.
Co vše je nutné ošetřit, aby nedošlo k žádnému pochybení?
Mluví se o osmi správných faktorech podání léčiva. Správný pacient, správné léčivo, správný čas, správná dávka, správná cesta podání, dokumentace, indikace, tedy vhodnost léčiva, a optimální reakce. To vše by mělo být ověřeno. Odborné články na toto téma ukazují, že k chybám dochází na všech těchto úrovních.
Existují nějaké statistiky chybovosti v podávání léčiv?
Existují a bohužel hovoří jasně. Podání léčiv je druhá nejčastější příčina lékového pochybení. Podle statistik je každý pacient v nemocnici ohrožený jednou, byť ne nutně fatální chybou denně. Například totožnost pacienta před podáním léku není dvojitě ověřena, resp. je ověřena pouze dotazem. Dalším příkladem, který ve většině případů nebude mít fatální následky, je podání medikace v deset dopoledne namísto v sedm ráno. Pak máme fatální pochybení typu záměny léčiv, neadekvátní rychlosti nebo cesty podání a podobně.
Jakým způsobem pak nastalé situace řešíte?
Když se něco takového stane, hlásíme nežádoucí událost. My kliničtí farmaceuté se potom podílíme na tom, aby se taková událost už neopakovala. Tady na Bulovce máme zkušenost s chybným podáním koncentrovaného kalia. To vedlo k tomu, že jsme nastavovali interní systém bezpečnosti zacházení s koncentrovanými roztoky kalia. V současné době se nám podařilo definovat, v jakých případech je vhodné použít koncentrované roztoky kalia, podařilo se nám dosáhnout dvojité kontroly přípravy z koncentrovaných roztoků kalia a využít potenciál nízkokoncentrovaných roztoků kalia.
Jaký je váš přínos jako klinických farmaceutů?
Kliničtí farmaceuté mohou zdravotnickému systému přinést nejen zvýšení bezpečnosti pacientů i procesů, ale také určitou prevenci nákladů, kterou jsme dokázali analýzou našich intervencí v Nemocnici Na Bulovce. Z naší profese tedy pro nemocnice plyne i určitý ekonomický potenciál.
V čem spočívá vaše analytická studie?
Zabývali jsme se vyčíslením poměru nákladů na činnost klinického farmaceuta a benefitů plynoucích z jeho činnosti. Ze všech našich intervencí jsme vybrali intervence vztažené k léčivům s vysokým rizikem rozvoje nežádoucího účinku, dále jsme pracovali s určitou pravděpodobností výskytu tohoto nežádoucího účinku a s náklady na jeho řešení.
Kolik tedy zhruba může klinický farmaceut nemocnici ušetřit?
Benefit:cost ratio vyšel 3:1. Každá koruna investovaná do práce klinického farmaceuta přinese systému úsporu tří korun potenciálních nákladů, těch nákladů, které reálně nevznikly, ale potenciálně mohly vzniknout při řešení nežádoucího účinku.
Jakým způsobem se práce klinického farmaceuta dotýká práce zdravotních sester?
Sestry by měly pochopit, že mohou mít v klinickém farmaceutovi svého velmi užitečného partnera.
V čem konkrétně?
Například pro konzultaci inkompatibilit, o kterých se všeobecně ví velmi málo a farmaceut se svými chemickými znalostmi zde má své místo. Ale i partnera pro konzultaci správného podávání léčiv. Klinický farmaceut se může podílet také na snižování celého objemu medikace, samozřejmě ve spolupráci s lékařem. Snížením celkového objemu medikací se logicky také snižuje riziko lékových interakcí a farmaceutických inkompatibilit. V konečném důsledku se sníží nálož práce pro sestru, která v našem systému léčiva připravuje i podává.
Sestry by nicméně měly znát potenciální inkompatibility nebo nežádoucí interakce léků.
Teoreticky ano, na druhou stranu znát veškeré vlastnosti všech léčiv není pro praxi sester zásadní. Inkompatibility léčiv jsou oblastí, kde je ještě hodně neznámého. Kvalitní posouzení lékových interakcí rovněž vyžaduje syntézu nejen znalostí o léčivu, ale také informací o pacientovi. V našem systému má lékař nezastupitelné místo v diagnostice, sestra pak v podávání léčiv, klinický farmaceut pak může být partnerem obou pro konzultaci správné farmakoterapie i správného způsobu podání v kontextu hlubších znalostí lékových interakcí i inkompatibilit.
Stává se, že sestra nevědomky podá lék, který je v kontraindikaci s jiným?
Samozřejmě se to stát může. A bohužel i dokumentace naší činnosti ukazuje, že existují situace, kdy jsou třeba léky podávány duplicitně nebo v kontraindikovaných kombinacích. Nezachytí je ani lékař, ani sestra, zachytí je až klinický farmaceut.
Jakým způsobem probíhá spolupráce klinického farmaceuta s lékaři a se sestrami?
Komunikace probíhá tak, že se účastníme vizit jako součást multidisciplinárního týmu, ale jsme dostupní také pro konzultaci na telefonu, s lékaři konzultujeme farmakoterapii jako takovou, nutnost úprav dávek při změnách eliminačních funkcí, poskytujeme jim další úhel pohledu na farmakoterapii, nabízíme řešení polypragmazie. Se zdravotními sestrami pak nejčastěji konzultujeme přímo podávání léčiv a jeho rizika.
Rizika podávání léčiv se jmenuje i kurz, který připravujete ve spolupráci s Aesculap Akademií. Jak jste přišli na myšlenku takový kurz uspořádat?
Je to hodně důležitá problematika, o které se nemluví tak, jak by se mluvit mělo. Původně jsme chtěli do kurzu zahrnout i problematiku přípravy léčiv, ale ve výsledku jsme se rozhodli vytvořit dva samostatné kurzy. Rizika podávání léčiv je první kurz, a pokud bude zájem, druhý kurz bude zaměřen právě na přípravu. Podávání léčiv je doména sester. Není zde žádný jiný subjekt, který by mohl podávání realizovat. Do druhého kurzu bychom naopak rádi zapojili i více farmaceutů, aby se příprava léků v nemocnici centralizovala, což nám opět pomůže k vyšší bezpečnosti. Zapojení dalšího subjektu zvýší pravděpodobnost zachycení chyby.
Jak bude kurz probíhat?
Bude rozdělený do dvou částí. Dopolední část bude tzv. prakticky teoretická. Budou zde přednášet kliničtí farmaceuti nebo farmaceuti, kteří se zabývají stabilitou léčiv, i praktikující všeobecná sestra, respektive bratr.
Diskutována bude fotostabilita léčiv. Budeme se snažit prakticky říct, co se stane, když… Jen pro příklad: rozdíl mezi situacemi, kdy bude konkrétní fotolabilní léčivo podáno bolusem, půlhodinovou infuzí či 12hodinovou infuzí. Bude tedy zodpovězena otázka, kdy je v praxi skutečně třeba použít fotoprotektivní sety. Zaměříme se také na podávání léčiv nasogastrickými i nasojejunálními sondami. Vysvětlením, proč některá léčiva v podobě tablet lze rozdrtit, některá nelze, některá sice lze, ale v konečném důsledku to nemá žádný význam. Pak se budeme zabývat lékovými formami versus cestami podání, protože ne všechny je třeba podávat primární cestou, pro kterou jsou určeny.
Jaké například?
Například vankomycin nemáme k dispozici ve formě perorálního roztoku, který se používá pro terapii klostridiových infekcí. Máme jej ve formě intravenózního roztoku. Ten ale můžeme bez problémů použít i perorálně. Ale samozřejmě perorální roztoky nelze používat intravenózně. Příkladů, kdy se zaměňují jednotlivé formy, a jaké z toho mohou plynout důsledky, budeme probírat více. Také budeme účastníky trénovat v tom, aby dokázali v medikaci identifikovat léčivo, které může být rizikové z hlediska interakcí a nežádoucích účinků a také z hlediska jeho nepodání například v situaci, kdy není v daný moment dostupné na oddělení nebo třeba proto, že je pacient na vyšetření. Budeme se zaměřovat na to, aby sestry dokázaly prakticky použít své farmakologické znalosti, které získaly v rámci svého studia.
A co druhá, odpolední část?
V té bude probíhat praktická simulace a po ní debriefing. Pro simulaci využijeme možnosti simulátoru pacienta, kterému říkáte Karel. Jednotlivé scénáře simulací připravíme tak, aby přímo navazovaly na dopoledne, a účastníci tak mohli okamžitě prakticky aplikovat poznatky z teoretické části. Účastníci tedy dostanou rozpis medikace, kterou budou mít za úkol vyhodnotit, eventuálně podat Karlovi.
S celotělovým simulátorem Karlem už jste se poznala?
Ano, už jsem měla tu čest se s ním seznámit. (smích) Velmi mě zaujal celý systém simulací. Právě pro mě jako pro farmaceuta je podání medikace obtížné. A Karel mi umožnil si zcela beztrestně určité postupy vyzkoušet.
Chceme simulovat standardní i nestandardní situace. Za nejzajímavější část celého kurzu nicméně považuji následný debriefing. Ve skupině a v přátelské atmosféře budeme rozebírat kdo, proč a co udělal a neudělal a jak se zachoval. V tom vidím ohromný potenciál se něco naučit.
Kdo vám bude přednášet?
Na přednášející se těším. Čeká nás totiž velmi pozitivní spolupráce několika odborníků – všeobecných sester, klinických farmaceutů, farmaceutů. A právě díky vlastním praktickým zkušenostem účastníků a relativně širokému teoretickému záběru přednášejících myslím, že konečná diskuse a kurz celkově budou mít velmi dobrý výsledek.
