Pro rozhovor si vybral kavárnu nedaleko Národního divadla v Praze a s nadšením vypráví, že zde ve dvacátých letech pobývali takoví literáti jako třeba Jaroslav Seifert. Nedávno odevzdal do vydavatelství 2. vydání knihy „Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství“. Když napíše a odevzdá knížku, je to podle jeho slov, jako by mu odešlo z domova dítě. Časový prostor, kterým tím vzniká, musí rychle zaplnit něčím jiným.
V poslední kapitole své poslední knihy zmiňujete triky a pasti v intenzivní medicíně. Rozhodl jste se předávat své know how dál?
Existuje jedna velmi krásná knížka Klinická fyziologie, kterou napsal profesor Wright. Kniha má své motto, na jehož začátku Wright cituje jednoho z arabských medicínsko-přírodovědných filozofů, Ibn Sinu, myslím. „Spíše než tele chce sát, chce kráva, aby byla sána.“ To je přece krásné a je to pravdivé. Je to otázka určité osobní filozofie. Na druhé straně se cítím natolik „dobře v kramflecích“, že neberu jako ohrožení, i když se o své know how podělím. Nepředávám nic, čím si ještě nejsem jistý, co ještě nemám dostatečně ověřené. O čem už vím, že se skutečně zakládá na pevných znalostech daných zkušeností, přesně vyjadřuje to motto, kterým začíná krásná Wrightova kniha Klinická fyziologie.
Vyrůstal jste na venkově na jihu Čech jako syn poštmistra. Kde se u vás vzalo zaujetí pro medicínu a metabolismus?
Zlomový okamžik ale asi byl, když jsem dostal knížku Karneval plynů. Ještě před školou jsem těžce onemocněl. V pěti letech, když jsem byl těžce nemocen (záškrt, spála a zánět ledvin) jsem se nudil, a rodiče mě sami naučili číst a jeden známý mi tu knihu přinesl. Plyny tam vystupovaly jako lidé. Vodík byli andělé, kyslíky děvčata se širokými sukýnkami, které bránily ultrafialovému záření pronikat na zem… Dělal jsem potom různé pokusy, míchal soli, díval se, jak se dělají barevné sraženiny. Na půdě jsem si jako dítě udělal malou laboratoř a opatřil si jednoduchý mikroskop a pokoušel jsem se pitvat malá uhynulá zvířata.
Režim nebyl vaší rodině příliš nakloněný. Jak se vám podařilo vystudovat?
Na začátku německé okupace naši odešli z Prachaticka, kde jsem se narodil, do vnitrozemní, a tam táta dělal poštmistra až do roku 1945. V tom roce jsme se přestěhovali do Sezimova Ústí, protože tam byla hodně exponovaná pošta. Navíc tam ve vile bydlel pan prezident Beneš. A když prezident Beneš zemřel a přišel rok 48, byl v hledáčku režimu samozřejmě každý, kdo měl k vile blízko, takže tatínek o místo poštmistra přišel. A já jsem se nemohl dostat ani na gymnázium, kam jsem tenkrát hodně chtěl. Řekli mi, že jestli chci na vysokou, jediná možnost je pro mě hornictví, tedy dělnická profese a teprve pak vysoká škola. Uvažoval jsem o tom, ale maminka se bála, že je to nebezpečné a že bych se doby, kdy bych šel na vysokou, vůbec nemusel dožít. V Soběslavi se tenkrát zakládalo nové gymnázium, které nemohli plně obsadit. Takže řekli – no, má sice škrábanec, ale vezmeme ho tam. Navíc všichni kantoři, kteří tam učili, byli jaksi perzekvovaní režimem, různě povyhazovaní, ale zároveň příliš dobří na to, aby neučili. V Soběslavi se to tedy sešlo, a to vám byla tak krásná atmosféra. A byl tam jeden pan profesor Svoboda a ten si mě piplal. Sbírali jsme kameny, chodili jsme na pole, kde byl rutil, kysličník titaničitý, vzácný minerál. Pan profesor mě viděl v mineralografii, to je taková čistě teoretická věda. Zejména mne zajímala krystalografie, ve které jsem viděl čistotu tvarů a krásu vědy. Když jsem mu řekl, že budu dělat medicínu, byl zklamaný, ale vzal to s nadhledem. Byl to báječný člověk, dokázal nadchnout, pro něco zapálit. Měl to v sobě. Byl také utlačován režimem pro své křesťanské přesvědčení.
Takže jste nakonec měl štěstí v tom, že vás režim dotlačil k tomu studovat jinde…
Obrovské štěstí. To je takové životní pravidlo. Život člověku někde klade překážky, člověk si říká, proč já jsem těm nepříjemnostem života takhle exponovaný. Ale pak je to jako v přírodě… Najednou zjistíte, že to, na co člověk nejvíc žehrá, nějaký smysl nakonec má. Já bych se ke svému oboru v žádném případě nedostal, kdybych chodil v modré svazácké košili na jiné gymnázium. V Soběslavi v té době byl profesorský sbor složený z osobností odborně i charakterově mimořádných. Takových jako byl Vyšší princip v knize Němá barikáda. Pro 50. léta však takoví lidé nebyli žádoucí, a proto byli vytlačeni na periferii. Pro nás ale byli pravým požehnáním. Když jsem odcházel z gymnázia, byl jsem tak dobře připraven, že první zkoušky na vysoké škole jsem zvládal prakticky bez přípravy. Tito vynikající profesoři nás podporovali ve všech směrech. V době studia na gymnáziu jsem jezdil každý den během prázdnin na kole do Tábora na prosekturu, a když jsem končil gymnázium, měl jsem vlastnoručně vyrobenou velkou sbírku histologických preparátů ze všech lidských orgánů a tyto preparáty jsem si s úžasem prohlížel v mé malé laboratoři na půdě. Měl jsem pocit, jako když se dívám do vesmíru.
No a pak jste šel na fakultu. Jak jste se dostal k nutrici?
To byla záležitost, která měla prakticky blízko k metabolismu. A v metabolismu byla ta chemie, a ta mne přitahovala už v dětství.
Na fakultě jste měl na vyučující stejné štěstí?
Pamatuju si, jak mí učitelé vedli výuku, která trvala třeba až dlouho do odpoledne a ještě potom jsme nad tím třeba večer seděli. Učili nás a dávali nám více – vzbuzovali v nás pro obor nadšení. A hlavně prakticky, snažili se nás emancipovat, vychovávat. Dnes má každý tolik svých dílčích záležitostí, včetně finančních, včetně toho, že má další zájmy, také společenské, že na výchovu dalších doktorů jaksi nezbývá čas. Když jsem například působil v Británii v jednom ústavu, vedoucí lékař se mě neustále na něco ptal, říkal mi, co nenajdu v knížkách… Když třeba teď zkouším studenty na medicíně a někdo přijde formálně připravený a zná perfektně všechny termíny, řeknu mu: „Dobře, vím, že jste naučený. Ale teď mi ukažte, že tomu rozumíte. Mně je jedno, jestli umíte správně termíny. Mě zajímá, jestli doopravdy víte, jak to funguje. Pokud ano, je jasné, že nebudete jen otrokem guidelines.“
Souvisí otázka edukace lékařů s tím, že je v nemocnicích tolik podvyživených pacientů?
Když jdete na vizitu, na výživu se studentů nikdo neptá, maximálně se o ní občas někdo zmíní. Přitom by stačilo, kdyby se lékař, který prostojí dlouhý čas na sále, při vizitě mediků zeptal, proč je pacient podvyživený. To je imprinting. Medici jsou takový měkký vosk, do kterého učitel něco vtiskne. Jestliže se skutečně nutriční a metabolická problematika nedostane jako důležitý obor do pregraduálu pro mediky, vzdělanost v oblasti výživy bude pořád pokulhávat. Základem je začít s tím vlastně úplně od začátku. Už při výuce fyziologie nebo patofyziologie je třeba, aby tam byly kapitoly o výživě. Ti vnímaví, chytří a přemýšliví se potom leccos doučí. Jakmile už člověk vystuduje a dostane se do nemocnice, stále se vrací k tomu, co se naučil na fakultě.
Takže jde o to dostat téma nutrice do pregraduální výuky?
Ano, každá fakulta si to musí udělat sama. V jiných státech, například v Británii, je na to skutečně kladen veliký důraz. Toto téma se tam vyučuje opravdu zásadně. Dobře to jde tam, kde se výživa dobře učí v pregraduálech… A je to důležité a stojí to za to bojovat.
Jaké jsou hlavní principy farmakonutrice?
Vezmu to oklikou. Když se podíváte na celou farmakologii, neexistuje nic, co by se v nějaké formě v rostlinné nebo v živočišné říši už nevyskytovalo. Betablokátory, antihypertenziva, cytostatika, člověk z těchto molekul nevymyslel nic. Vzal si model z přírody, na ten navěsil tamhle metyl, tamhle hydroxyil, někdy to zlepšil, někdy pokazil. Vlastně jde o to, jak moudře člověk kopíruje to, co už v přírodě funguje. Ve farmakonutrici vezmete určité nutriční komponenty a zjistíte, že mají jistý efekt na mozek, další na imunitu, jiný na reprodukci tkání. A jednoduše ho v případě nemoci použijete v čisté formě v koncentraci, v jaké se v přírodě nevyskytuje, tak abyste akcentovali účinek.
Výživa jde napříč obory. Každý případ, každá choroba se nutričně ošetřuje jinak. Řídí se vůbec nutrice v nemoci společnými zásadami?
Existují obecné postupy, jimiž se umělá výživa řídí. Jsou dány prakticky pro všechny stavy, jež nejsou definovány nemocí, ale stavem dotyčného člověka, tedy pokud je malnutriční. Pak existuje výživa pro určité choroby specifická. A samozřejmě volíme jiný přístup, pokud se budeme bavit o člověku, který bude oběhově selhávat, bude v sepsi, jehož nesmíme zatížit určitými živinami, třeba určitými ionty. Tam je třeba volit specializovanou výživu. Výživa tedy horizontálně prostupuje všemi vertikálními obory. Určitá její část je obecná, ale potom existuje další část, která je specifická. Pro chirurgické obory, pro interní obory, onkologii, gastro i třeba pro psychiatrické obory.
Jaké jsou aktuální trendy ve výživě?
Obecně lepší poznání existujících látek, jejich přesnější podání, kdy, kolik, co a komu. Tedy precizování přípravků, které se používají v konvenční výživě i specializované farmakonutrici.
Aktuální diskurz se tedy zásadně nemění?
Hledají se nové cesty. Jedna z nich má podle mého názoru velkou budoucnost - a to personalizovaná výživa. Myslím si, že je jedním z nejslibnějších pokroků. Člověk podle svého metabolického vybavení a evolučních vlivů se chová rozdílně i k nutričním substrátům. Zatímco jeden subjekt akumuluje v těle tuk po zvýšeném přívodu cukru, jiný po tucích. Záleží na tom v jakých nutričních podmínkách, se které etnikum, nebo skupina lidí vyvíjela. Obecné metabolické a nutriční charakteristiky a reakce pro celé lidstvo nebo velké skupiny populace je nereálné a fundamentalisté, kteří toto prosazují, projevují pouze neschopnost nezávislého uvažování. Každý z nás má více nebo méně vyjádřené, ale rozdílné, schopnosti reagovat na nutriční substráty, ale i na léky a další vlivy. V tom tkví základ personalizované medicíny.
Podobné teze prosazují zastánci čtení genetických kódů…
Ano, v nedávné době se vkládaly obrovské naděje do toho, že se všechno vyřeší genetikou. Že postačí přečíst genetický kód. V Americe si za 500 dolarů můžete nechat vyšetřit svůj genom. Když si přečtete genom, zjistíte, že genom s primáty máme na 98,5 procent společný. Šedesát procent stejného genomu nás pojí s červy. Mají stejné enzymy. Je tedy sice zajímavé mít přečtený genom, ale je to jako obrovská knihovna. Jsou v ní knihy hebrejské, aramejské, latinské, řecké, staroanglické, novoanglické, slovanské, české a já nevím jaké další. A z toho genomu vy umíte číst jen některý jazyk, tedy exprimovat jiné vlastnosti, proto máte zelenomodré oči a světlejší vlasy a některý jiný jedinec má černé vlasy a černé oči, proto jsme tak rozdílní, dokonce i jednovaječná dvojčata nejsou naprosto identická a jeví metabolické odchylky. Ty se projeví zejména, jestli se každé z dvojčat objeví v jiném prostředí. Ukázalo se tedy, že genetika je cesta, ale že bude trvat ještě asi hodně dlouho, než ji budeme umět využít. Možná tedy za deset, padesát, sto let, a třeba se nakonec zjistí, že je všechno jinak. Každý jedinec reaguje odlišně a podle jiného schématu v závislosti nejen na jeho vrozených vlohách, ale také v závislosti na stádiu onemocnění, výběru nutričního substrátu v určitý čas, v rychlosti přívodu nutričního substrátu a dalších složitých okolnostech, které umíme již poměrně dobře registrovat, ale mnohdy v složitém komplexu tolika proměnných se nemocný se stejnou diagnózou chová, pokud jde o metabolické potřeby, zcela odlišně.
Zákonitosti personalizované medicíny jsou tedy jasnější?
Když se podíváte na fenotypy, vidíte, jaké má člověk vlastnosti, a z toho už zjistíte dost. Nedávno jsem měl přednášku o tom, kdy komu a kolik tukových emulzí podat v intenzivní péči. Celý problém je v tom, že to je takový pohyb v prostoru. Máte pacienta s těžkým polytraumatem a stojíte před otázkou: Mám mu dát tukovou emulzi, nebo ne? V průběhu času se jeho stav mění. V určitém momentě mu ji dát nemáte, v dalším okamžiku ano, ale jiný typ… Člověk je zvyklý uvažovat dosti často černobíle a dogmaticky, rozhodovat se jenom mezi ano či ne, „guidelines typ“, to bude naprosto nenávidět. Takoví fundamentalisté se na věc nedívají tak, že člověk potřebuje tukovou emulzi proto, že potřebuje složky tuku jako mediátory. Že to není jen výživa z hlediska energie. Potřebuje esenciální mastné kyseliny a esenciální fosfolipidy k řízení metabolických dějů.
Jakým způsobem předáváte své vědomosti těm, kteří budou v situaci, kdy se budou muset rozhodnout, zda a co pacientovi v kritickém stavu podat?
Na svých přednáškách posluchače všechno samozřejmě naučit nemůžu. Za dvacet minut nebo půl hodiny to nejde. Nemám patent na rozum, takže musím přednášku postavit tak, že to není jen černé a bílé a že je třeba si klást otázky, kdy, kde, co, kdy, komu a jak. Vzbudím tak, doufám, jejich zájem a odkážu je na knihy a budu věřit, že se do nich podívají a pak se budou eventuálně dotazovat. To je taky dobré a těší mě to, když mi lidé posílají maily.
A posílají?
Posílají, posílají.
Těší vás to?
Ano. Je vidět, že to aspoň někdo vidí stejně. Samozřejmě části auditoria to nic neříká. I když se ale najde jen několik lidí, kteří jsou zaujatí a píšou, stačí to.
Často zmiňujete Velkou Británii. Jaký k ní máte vztah?
Dlouhou dobu jsem strávil v Glasgow. Je to jazykový oříšek. Když si tam máte promluvit s člověkem, kterému je devadesát, je dehydratovaný a vypadává mu protéza a má tvrdý skotský akcent, tak si dovedete představit, jaká je to záhada. (smích) Pacient se jmenuje John. Ptám se: „Johne, co vás bolí?“, a jemu vypadne protéza, má oschlý jazyk, přivezli ho po průjmech. Není to jednoduché. Všiml jsem si jedné věci. Sotva si v naší zemi zvykneme na jednu věc, už přecházíme na jinou. Přijde někdo jiný, kdo má jiný názor, a už něco opouštíme, aniž víme, zda to nové funguje. Než naopak něco změní Britové, trvá to strašně dlouho.
Jsou konzervativní.
Ohromně. Má to ale na druhou stranu obrovskou výhodu - že věci doopravdy dotahují. Zjistí, zda fungují, či ne, a teprve pak je eventuálně pomalu opustí. Oni nejsou konzervativní ve smyslu, že by byli zpozdilí. Jen věci dokončují. A také když něco řeknou, tak to dodrží. Sice u nich lékaři ošetřují v civilu, ale nozokomiálními nákazami v nemocnicích netrpí. Dodržují pravidla vyhrnutých rukávů, zastrčených vázanek a před ošetřením každého pacienta se umyjí a vydezinfikují. U nás je okolo všeho spousta formalit, které se ale nedodržují. Když jsem tam přišel na vizitu, první, co mi řekli, bylo: „Pane profesore, rukávy.“
A co Britové jako lidé?
Říká se, že když se aklimatizuje Brit v Čechách, je to zpravidla problém. Když se někdo z Čech aklimatizuje v Británii, tak se významně zlepší.
Co vy, aklimatizoval jste se?
Já nevím. Snažil jsem se. Ale hodně pozitivních zvyků jsem si určitě přinesl.
