Kompletní výživa včetně potřebné dodávky vitaminů zaručuje hladký průběh realimentace

„Suplementace vitaminů, která je nezbytnou součástí nutriční podpory zejména u pacientů v malnutrici, se většinou odvíjí od denního doporučeného množství. Navíc se doporučuje hradit jakékoliv známé nebo předpokládané deficity,“ říká internista a nutricionista ze Všeobecné fakultní nemocnice v Praze doc. MUDr. František Novák, Ph.D.

Věděl jste odjakživa, že vás bude profesním životem provázet medicína?

Od malička mě zvědavost táhla k přírodním vědám. Těmi se zabývali i oba rodiče, což mě určitě ovlivnilo. K medicíně jsem se přiblížil až na střední škole díky tomu, že mě začala zajímat psychologie a mezilidská komunikace, a když jsem tyto dvě záliby spojil s přírodními vědami, logicky mi přišla na mysl medicína.

Jste internista nutricionista. Proč zrovna klinické výživa a co vás na ní nejvíce přitahovalo?

Ke klinické výživě jsem se dostal až po absolutoriu. Nastoupil jsem na oddělení klinické biochemie do tehdejší fakultní nemocnice, dnešní Nemocnice Na Bulovce, které spolupracovalo konsiliární formou u pacientů živených umělou výživou na chirurgii a na interně. Tam jsem viděl, jak obrovský dopad má podvýživa, jaké může způsobovat komplikace a jak se dá společně se standardní léčbou ovlivnit výsledek léčby u pacientů. To je právě to, co se mi líbilo, co mě přitahovalo a proč jsem se pro tento směr rozhodl.

Když se ohlédneme zpět a porovnáme vývoj tohoto odvětví s dneškem, v čembyl nejzásadnější?

To není pro mě úplně jednoduchá otázka, protože ty nejzásadnější objevy byly učiněny ještě předtím, než jsem se narodil. Přesto pro klinickou výživu vnímám jako důležitý mezník zpracování kompletní parenterální výživy, protože až do 60. let minulého století trvalo technické vyřešení poslední komponenty, a to tukové emulze. Od této doby byla parenterální výživa připravena pro klinické využití. V 90. letech s jejím širokým rozšířením však vypluly na povrch i její nedostatky a komplikace, a proto se musela v klinické praxi začít více řešit i umělá enterální výživa často v kombinaci s parenterální, a řeší se doteď. Jako největší pokrok v rámci své praxe beru poznání, že je důležité integrovat klinickou výživu s fyzioterapií a také se výrazně změnil přístup k vyhledávání pacientů v riziku malnutrice. Nyní má být naprosto systematický.

Podíváme-li se do budoucnosti, jaký zlom bychom mohli v klinické výživě očekávat?

Těžko hovořit o nějakém závratném zlomu, to si nejsem jist, jestli jsme schopní předvídat. Co bych ale velmi rád zažil, aby se naše poznání o důležitosti výživy a pohybu ve zdraví i nemoci přeneslo i do obecného podvědomí ve společnosti. Tato záležitost se týká úplně každého.

Jaká je aktuální situace v nemocnicích, co se týče podávání vitaminů? Od zdrojů, dostupnosti, až po jejich využitelnost?

Jejich zásadním zdrojem je nemocniční dieta. Představuje základní příjem vitaminů a samozřejmě pestrá dieta je nezbytností. Ve chvíli, kdy je výživa v nemocnici jednostranná a neatraktivní, vzniká větší riziko nedostatečného příjmu vitaminů. Dalším jejich zdrojem je enterální a parenterální výživa. Každá z těchto cest podání však má svá specifika. Podstatné je, jakým způsobem a množství jsou vitaminy dodávány spolu s ostatními živinami předávány. U enterálních výživ je příjem vitaminů do značné míry ovlivněn schopností zažívacího soustavy živiny vstřebávat.

Můžeme tvrdit, že umělá enterální výživa je dostatečným a kvalitním zdrojem vitaminů?

Bezpochyby, ale znovu říkám, že u enterálního podání více záleží to na tom, kolik výživy byl pacient schopen zkonzumovat a vstřebat. To, že pacient enterální výživu dostane, nutně neznamená, že je funkce trávicího traktu dostatečná pro její plné využití včetně dodaných vitaminů.

Dokázal byste říct, jaká je využitelnost vitaminu podaných formou enterálních přípravků?

To je nesmírně složité a individuální. Obecně platí zásada, že se při akutních stavech se začíná se zlomky, což znamená, že první dny je tolerance trávicího traktu pro výživu velmi omezená a není zkonzumováno natož využito ani padesát procent potřebných dávek. Přesto pacient může potřebovat plnou dodávku vitamitů, zejména v případech již existujícího nedostatku.

Pokud mají přípravky enterální výživy exspiraci například dvanáct měsíců a více, jaká je stabilita vitaminů v nich obsažených?

To závisí na spoustě okolností. Pokud je enterální výživa skladovaná v doporučených podmínkách, úbytky se počítají na jednotky, maximálně na desítky procent. Hlavně se to týká vitaminu C a A. Souvisí to i s tím, jaká dávka daného suplementu je v enterální výživě přidána ve výrobě tak, aby se s daným úbytkem počítalo. Toto je důležité i u parenterální výživy, což se v praxi řeší přidáváním vitaminů těsně před aplikací.

Dostávají tedy pacienti na enterální výživě vitaminy i parenterální formou?

Jak už bylo řečeno suplementace vitaminů se odvíjí od denního doporučeného množství a navíc se radí hradí jakékoliv zjištěné nebo předpokládané deficity. Problém vitaminů tkví i v tom, že v klinické praci máme jen velmi omezené možnosti pro vyšetření jejich hladin, protože metody stanovení jsou technicky náročné a nebo drahé. Proto jsme běžně schopni měřit jen pár vitaminů jejichž množství nepřesahuje počet prstů jedné ruky. Rutinně se jedná pouze o vitamin B12, kyselinu listovou, vitamin D a ve velkých zařízeních možná ještě vitamin A a E. To je vše. V praxi proto často vycházíme z toho, zda je u pacienta přítomná nějaká těžší forma podvýživy či zda pacient vykazuje její znaky. Pokud ano, suplementaci zvyšujeme k pokrytí předpokládaných deficitů. Žádná další stanovení vitaminů běžně dostupná nejsou, a proto se dané vitaminové preparáty nejčastěji připravují v kombinacích na doporučenou denní dávku, která zároveň zaručuje podání ve vyváženém spektru. Zvláště u vitaminů C, A, E, které se podílejí na oxidační rovnováze, by mohlo při podání vysoké dávky dojít k poměrně nežádoucím účinkům. Proto se velké dávky samotného vitaminu C v praxi nedoporučují.

U vitaminu B a C jsou nově doporučeny vyšší dávky. Z jakého důvodu?

To je z toho důvodu, že preparáty klinické výživy se často využívají v situaci podvýživy, kdy je na počátku realimentace potřeba zvýšit například právě vitamin B1, jenž je pro pacienta v této fázi zásadní. Jeho deficit by mohl nepříznivě ovlivnit celý další průběh léčby. V situaci, kdy hrozí tzv. realimentační syndrom, výživa obsahující více vitaminu B1 sníží právě riziko této komplikace. Vitamin C je potřebný pro antioxidační rovnováhu a jeho potřeba se zvyšuje při akutních stavech. Dávkování se navyšuje až v řádu několika desítek procent, ale zároveň to neznamená potřebu enormně vysokých dávek.

Celou dobu se bavíme o výživě a zejména substituci vitaminů, proto jsem se chtěla zeptat na váš názor na nový produkt Viant z dílny B. Braun?

S novým produktem Viant mám v klinické výživě zkušenost teprve pár měsíců, což je relativně krátká doba, ale jeho složení považuji za opravdu zajímavé. Nabízí nejkompletnější spektrum vitaminových suplementů, včetně vitaminu K, v rámci jednoho preparátu, a to jej činí unikátním. Zohledňuje nejnovější doporučené dávkování, tedy vyšší dávku vitaminu B1 a vitaminu C a kompletnost spektra ve vodě a v tucích rozpustných vitaminů.

Je přítomnost vitaminu K ve vitaminózní směsi problémem u warfarizovaných pacientů, ač jde o obsah, který je doporučený denním příjmem, a ne terapeutickou dávkou?

Při doporučeném denním dávkování by neměla být žádná kontraindikace. Pokud si vezmeme warfarin a parenterální vitaminový preparát ve výši jedné denní doporučené , je to zhruba jen jedna setina, maximálně dvě, které se dávají v rámci substituce prokázaných deficitů nebo při předávkování warfarinem. Podáváme-li dvě setiny tohoto terapeutického množství, je to spíše pro správnou účinnost warfarinu potřebné, protože by přísun vitaminu K měl být dlouhodobě stabilní. Nastaví se dávka, a pokud chceme, aby srážlivost krve byla v terapeutickém rozmezí, dávkování Warfarinu ani přísun vitaminu K by neměly kolísat. To je podstata problému . Pacientům bychom neměli říkat, ať nejedí zeleninu, ale měli by ji přibližně ve stejném množství v průběhu celého roku. Pokud se tato zásada dodržuje, problémy nevznikají.

Bavili jsme se společně o malnutrici i obezitě. Nabízí se tedy otázka, zda český národ spěje k obezitě.

My nutricionisté podvýživu a obezitu vnímáme jako součásti jedno spektra onemocnění, která souvisí s výživou. Je přece pravda, že malnutrice je definována jako abnormita tělesného složení, což platí i pro obezitu. Nebezpečnost obezity spočívá především v její kombinaci s nedostatečnou fyzickou aktivitou. Lidé s nadváhou , pokud mají dostatečnou kondici a zdatnost, nejsou vystaveni rizikům obezity do té míry, jako lidé, kteří aktivní a zdatní nejsou při stejném indexu tělesné hmotnosti – BMI. Nadváha s nedostatečnou fyzickou aktivitou může být často nebezpečnější než určitá míra obezity s dobrou tělesnou kondicí. U dětí spočívá nebezpečí obezity jednak v tom, že v dětském věku se vyvíjejí návyky pro zbytek života, a dále v tom, že takovéto nastavení metabolismu a následné dlouhodobé komplikace se rozvíjejí daleko intenzivněji. To je ovšem spjato i s jinými nežádoucími jevy, jako je třeba kouření nebo konzumace alkoholu.

Dodržujete vy sám správnou životosprávu a zdravý životní styl?

Snažím se. Problém je i v tom, co zdravý životní styl je. Pokud ho definujeme jako celkový přístup k životu, tak se opravdu snažím s většími a menšími úspěchy jej dodržovat. Troufám si říct, že je pro mne skoro nepředstavitelné pracovat jako nutricionista a mít problémy s obezitou. To by asi úplně dobře při komunikaci s pacienty nevyznělo.

Co si dáváte nejraději na oběd?

Já jsem poměrně všežravec a rád i vařím. Mám rád těstoviny, ale i českou kuchyni. Jak se říká, všeho s mírou, a to platí u všech jídel. U české kuchyně je problém, že vznikala v období, kdy se mnohemvíce fyzicky pracovalo, a proto bychom měli v dnešní době dbát na vhodný výběr surovin a nezapomínat na pohybovou aktivitu. Fyzickou aktivitu můžeme začlenit i do běžného pracovního dne i tím, že místo jízdy autem se budeme do prácepřesouvat způsobem s vyšší fyzickou náročností ať už pěšky a hromadnou dopravou nebo třeba na kole.

Sportujte? Jaký sport je vám blízký?

Jsem městský člověk, který ale rád uniká do přírody, a proto je mi blízký jakýkoliv sport v přírodě. Hlavně vysokohorská turistika.

Kam jste „nejvýš“ došel?

Nic extrémního to nebylo. Nejvýš jsem se dostal při treku v Himálaji. Vyšli jsme do sedla do nadmořské výšky přes 5 000 metrů nad mořem. I tak to byl fantastický zážitek.

Berete turistiku jako odpočinek?

Určitě. Naprosto ideální je, pokud se hory dají spojit s mořem. V Evropě toto kouzlo nabízí jen pár míst například Korsika či severní Španělsko v oblasti Picos de Europa.