Hodný soudce ze simulátoru

Od dob Jana Amose Komenského se toho hodně změnilo, stále však přetrvává takzvaná škola hrou, která si své místo na výsluní našla i v medicíně. Říká se těžko na cvičišti, lehko na bojišti, což v rámci výuky simulačních kurzů dodržuje i primář Anesteziologického oddělení Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, MUDr. Michael Stern, MBA. Když jsme se s panem doktorem potkali, neměla jsem ani tušení, kam až se naše povídání dostane. Bavili jsme se nejen o simulacích, o roli trenéra, průvodce, psychologa, hodného soudce, ale i o celoživotní vášni k anesteziologii.

Vaší specializací je anesteziologie. Pro většinu laiků je to doktor, který člověka u operace uspí a bdí u nás při našem „spánku“, ale určitě to není tak jednoduché. Jak byste popsal anesteziologa?

Jeden bonmot přirovnává postavu anesteziologa ke vzduchu. Když vzduch je, nikdo ho nevnímá, když však není, všichni po něm volají. Je to tedy opravdu trochu „nenápadná“ profese – provázíme pacienty během chirurgického zákroku, staráme se o jejich životní funkce a o to, aby byl stres z operace co nejmenší.

Co všechno tedy anesteziolog dělá? 

Naše odbornost má dva hlavní směry. Anesteziologie se věnuje „uspávání“ pacientů při operaci, druhou, ne nevýznamnou částí je intenzivní péče, při které se věnujeme péči o kriticky nemocné pacienty na takzvaných resuscitačních lůžkách. Stále častěji jsou však tyto dva směry propojovány v perioperační medicíně.

Setkala jsem se s tím, že se většina pacientů se zajímá o to, kdo je operuje, ale málokdo o to, kdo je uspí. Přijde mi, že anesteziologie nemá takový kredit jako například ortopedie či chirurgie? Proč je tomu tak? 

Indikujícím lékařem operačního výkonu je vždy chirurg. Nikdo nejde na operaci rád a důvěřuje chirurgovi, který vysvětlí pacientovi, proč je operace potřeba. Vše ostatní je vlastně komplement. Například předoperační vyšetření praktickým lékařem, práce laboratoří, zobrazovací metody, ale i anestezie. Spíše než kredit je to neznalost celého procesu, ve kterém je každý článek důležitý a dokáže ovlivnit celkový výsledek operačního zákroku.

Můžeme tedy říci, že pro laickou veřejnost to není zmedializovaný obor, například v protikladu k chirurgii? 

I ten nejslavnější kardiochirurg nebo neurochirurg potřebuje k operačnímu výkonu anesteziologa. Jen ho nikdo nezná. To je prostě tak, mladším kolegům vždy říkám, že pokud chtějí být slavní, tak ARO není ta správná cesta. Naše uspokojení není v mediální slávě, ale v tom, že pacient zvládl operaci bez komplikací a s co nejmenším stresem a má po operaci co nejméně nepříjemných pocitů, jako je bolest či nevolnost. Taky nám málokdo vyjádří díky za naši práci.

Věnoval jste se od začátku své kariéry anesteziologii? 

Ano, a po dvaceti pěti letech stále nelituji a práce mě baví. I když pozice primáře je spíše organizační a na skutečnou medicínu mám málo času. Vždy jsem chtěl dělat něco hodně akčního, ale zároveň jsem nechtěl být chirurgem. Možná z důvodu negativních zkušeností z praxe sanitáře, kterého jsem dělal při medicíně.

Jak vypadaly vaše anesteziologické začátky? 

Myslím, že jsem ze školy vůbec nebyl připraven na praxi. Vybavuji si pocity zmatku při ovládání přístrojů a hrůzu při uvědomění si, že život pacienta je v mých rukou a že to mohu vše taky hodně pokazit.

Kromě anesteziologie se věnujete i simulačním kurzům, jak jste se k nim dostal? 

Jak už tomu někdy bývá, trochu náhodou. Jel jsem asi před devíti lety do Německa na kurz o používání nového léku. Tento kurz byl však koncipován jako simulační a zároveň ho vedl jeden z nejlepších lektorů na světě, Dr. Markus Rall. Najednou jsem si uvědomil, jaká je škoda, že jsem si něco podobného nemohl vyzkoušet již dříve, například v rámci studia medicíny nebo postgraduálního výcviku. Potom jsme lektory přivezli do Čech, uspořádali lektorský kurz, abychom se naučili, jak učit, a následně se podařilo vybudovat simulační centrum B. Braun Dialog, kde jsme letos, po čtyřech letech fungování, oslavili 100. simulační kurz.

Dočetla jsem se, že inspirace pro vznik simulační medicíny přišla z leteckého průmyslu, vojenství a kosmonautiky. Je to tak? 

Je tomu opravdu tak. Toto všechno jsou odvětví, kde člověk nemůže udělat chybu. Což je samozřejmě nesmysl. Bohužel jsme jenom lidi a chybovat je lidské. Aspoň tedy frekvence a závažnost chyb by měla být co nejmenší. Simulace vedou zcela jistě k nácviku zvládnutí krizových situací s cílem snížit počet závažných chyb v reálných situacích.

Co je cílem simulačních kurzů? 

Přiblížení se reálné situaci a její zvládnutí. Takto to zní jednoduše, ale abyste zvládli komplexní činnost, musíte mít teoretické znalosti, technické a netechnické dovednosti. Nestačí jen jedna z těchto věcí. Musíte používat všechny části najednou, a proto je to komplikované a je důležité vyzkoušet si komplexní činnost „nanečisto“. Netechnické dovednosti, tedy umění komunikace, spolupráce v týmu, stanovení priorit a vedoucího týmu, se v rámci vzdělávání zdravotníků učí bohužel minimálně nebo vůbec.

V čem se liší prožitková výuka od té klasické? 

To je klasická „škola hrou“, o které se mluví už od dob Komenského, ale velmi málo se praktikuje. Zážitek je vždy emoce, která prohloubí paměťovou stopu, a vy si nabité vědomosti lépe zapamatujete a můžete je přenést do praxe.

Jakým způsobem účastníky mentorujete? 

Snažím se být jejich průvodcem. Oni sami přicházejí na to, co je vedlo k určitým postupům a proč. Procházejí pak procesem sebereflexe a takzvaného „aha efektu“, kdy skutečně pochopí a zapamatují si některé komplexní situace. V tomto způsobu výuky mně pomáhá kdysi absolvovaný psychoterapeutický výcvik. Tenkrát jsem ho absolvoval z čirého zájmu a nyní dovednosti jako aktivní naslouchání nebo reflexe často používám.

Jak byste popsal reakce účastníků před a po kurzu simulační medicíny? 

Myslím, že jsou většinově pozitivní. Svědčí o tom rozhodně i zpětná evaluace našich kurzů. Je však pravda, že pracujeme s emocemi a jejich reflexí. To nemusí být vždy příjemné a někteří účastníci to nemusí vnímat jako úplně přínosné.

Když mluvíte o sebereflexi, jak ji účastníci simulačních kurzů ovládají? 

To jste trefila velmi důležitou otázku. Mluvit o sobě a ještě se reflektovat logicky považujeme za ohrožující. Vycházíme ze zkušeností ze školní výchovy, o kterých jsem mluvil dříve. Úlohou lektora je dovést účastníka pokud možno k sebepoznání. Používám metodu „hodného soudce“, snažím se tedy být hodný, ale spravedlivý. Nemůže to být však hra nebo neupřímnost, to účastník okamžitě vycítí a uzavře se. Pohybujeme se na poli psychologie a pedagogiky. Takový postup vyžaduje výcvik a reflektovanou praxi.

O čem by měla být správná simulace? 

Neměla by to být v prvním kontaktu zkouška, místo k hodnocení výkonu. My jsme na základě zkušeností ze škol zvyklí, že jsme neustále zkoušeni z našich vědomostí. Když odříkáme, co po nás chtějí, tak máme jedničku, a když ne, tak pětku. Ale umíme tyto vědomosti použít v praxi? A ještě třeba ve stresové situaci? Z toho nás již nikdo nezkouší, ale klinická kompetentnost je úplně jiná kvalita než jen teoretická znalost. Zahrnuje to, jak umíme spojit naše teoretické, praktické a netechnické dovednosti v klinické praxi.

Kdo by měl absolvovat tyto kurzy a v jakém intervalu? 

Teoreticky a ideálně každý zdravotník, tedy lékaři i sestry. Minimálně během školy a následně i v postgraduálním tréninku. To je jistě odvážná myšlenka, ale pokud chceme budovat bezpečnější zdravotnictví, jiná cesta není. V letectví to mají jednodušší, například skupina pilotů je více homogenní. Piloti musí na simulátor povinně každých 6 měsíců, a když výcvik neabsolvují, tak nemohou létat.

Mám tomu rozumět tak, že běžná praxe z nemocnice lékařům nestačí? 

Chtěla byste být pacient, na kterém bych si zkusil zvládnutí kritické situace? Asi nikdo z nás. Frekvence kritických situací je v praxi málo častá, ale tyto situace mohou mít fatální následky, proto ano – praxe „na lidech“ nestačí.

Sejde se u těchto kurzů někdy celý operační tým? 

Během těch sto kurzů jsme několikrát organizovali výuku pro pracovníky z jednoho pracoviště a vždy to bylo skvělé, protože zkušenosti se jednodušeji přenášejí do praxe. Zatím se nám však nepodařilo organizovat kurz, kde by byli všichni členové operačního týmu (chirurgové, anesteziologové, perioperační sestry). Bylo by to jistě velmi přínosné, ale naráží to na organizační problémy. Například uvolnění všech pracovníků z klinického provozu. Možná i neznalost potřeby něco podobného cvičit. Doufám, že se v budoucnu něco podobného podaří.

Pokud se účastníci neznají, jak si rozdělí role? 

Někdy je zajímavé prohodit role, například že lékaři hrají sestry a mohou si uvědomit, jak je to vlastně náročné povolání, když musíte stíhat plnit mnoho pokynů najednou.

Jaký je dobrý člen týmu? 

Takový, který myslí na centrum našeho snažení, pacienta, je respektující, spolupracující, komunikativní. Pokud je vedoucí, tak se snaží opravdu koordinovat a shromažďovat informace, ne být výkonná složka. Pokud je členem týmu, tak je výkonný, podporující a inspirativní. Toto všechno se musí poměrně dlouho cvičit a snadno se tyto schopnosti vytrácí, pokud necvičíme. Pro jaké odvětví medicíny jsou kurzy simulační medicíny připravovány? Zatím jsme se koncentrovali většinově na lékaře a sestry věnující se anesteziologii a intenzivní péči. Probírali jsme krizové stavy v obou těchto směrech, ale i speciální situace, jako jsou případy v neonatologii nebo porodnictví. Ale stále více kurzů je věnováno i zdravotníkům jiných odborností.

Před čtyřmi lety jste přišel spolu s odbornými garanty Aesculap Akademie (AAK) s myšlenkou zařadit do kurzů AAK i ty simulační. Jak to všechno začalo? 

Spolupracoval jsem s AKK již při výstavbě a vybavování edukačního centra Dialog. Plánovali jsme dopředu kurzy, které budou využívat nejmodernější simulační techniku, ale zároveň budou zaměřeny na osobnostní rozvoj zdravotníků. Nechali jsme se inspirovat strukturou kurzů v západním světě, které již dlouhodobě mají skvělé výsledky. Myslím, že se nám podařilo sestavit zajímavé portfolio kurzů. Nejdříve jsme se zaměřili na problematiku kurzů, která je nám blízká, a to z oblasti anesteziologie a intenzivní medicíny, a následně jsme rozšiřovali pole působnosti dále, například do přednemocniční péče, ale i k ambulantním specialistům. Velká práce se podařila ve vybudování kurzů pro lektory, kteří učí simulační medicínu.

Kolik simulačních kurzů má dnes AAK? 

Letos jsme oslavili stý simulační kurz za 4 roky fungování. To jsou dva až tři kurzy za měsíc. Musíme si však uvědomit, že počet účastníků jednoho kurzu je malý, průměrně jich je devět. Důvodem pro limitovaný počet účastníků je vysoká intenzita interakce během kurzu, ve vyšším počtu tato není možná. Tedy 900 proškolených zdravotníků, kteří jsou bezpečnější pro pacienty, považuji za velmi dobrý výsledek našeho společného snažení.

Jakou budoucnost předvídáte simulačním kurzům? 

Simulační medicína je již ve světě západně od našich hranic brána jako odbornost, a proto si myslím, že má jistě světlou budoucnost. Ukazuje se to už i u nás, hlavně v pregraduální části vzdělávání, na lékařských fakultách, vznikají napříč republikou simulační centra. Absolventi takových fakult budou považovat za normální jít si nejdřív něco vyzkoušet na simulátor, než jít ihned k pacientovi.

Z jakých částí se simulační kurzy skládají? Která z nich je ta nejdůležitější a proč? 

Struktura simulačních kurzů je velmi propracovaná metodika, která vychází ze zkušeností z mnoha zahraničních kurzů. Celý den má jasnou dramaturgickou linku, všechny jeho části jsou důležité a jedna ovlivňuje druhou. Všichni se těší na popolední část, ve které se věnujeme simulačním scénářům a jejich rozebrání (debriefingu), avšak nelze simulovat bez seznámení se s funkcemi simulačního modelu. Nevěděli byste během scénáře, co můžete očekávat, a měli byste pocit, že je situace hodně nereálná. Což je pravda, ale chceme se realitě co nejvíce přiblížit.

Co dělat, když nastane krize? 

Jednoduše, být připraven. Při analýze černých skříněk leteckých neštěstí v sedmdesátých letech minulého století se zjistilo, že v krizi většinově selhává lidský faktor. Vypracoval se systém výcviku netechnických dovedností, prostřednictvím kterých dokážeme zlepšit fungování lidí uprostřed krize. Vysvětluje to Crisis Resource Management, který se rovněž snažíme implementovat do našich kurzů. Zjednodušeně řečeno je to vlastně soubor triků, jak se chovat a jak komunikovat v krizové situaci, aby byl výsledek co nejbezpečnější.

Musel jste vy sám někdy na pracovišti řešit nastalou krizi? 

Moje práce opakovaně přináší kritické situace. Proto jsem si ji vybral. Frekvence krizí naštěstí není moc vysoká a já jsem většinově získával zkušenosti na pacientech.

Jak jste je řešil? 

Jeden z triků efektivní komunikace je přemýšlet nahlas, aby členové týmu sdíleli stejný mentální model a mohli lépe spolupracovat. Nedávno jsem se přistihl, že takto přemýšlím nahlas nad pacientem. Pak jsem se rozhlédl a zjistil, že jsem tam v ten okamžik sám. Doufám tedy, že i na mně nechává lektorství kurzů nějaké následky.

Podle našeho povídání si dovolím říci, že na mne působíte jako „kliďas“, je to vlastnost blízká všem anesteziologům? 

Nemyslím si, že jsem klidný člověk. Považuji se spíše za cholerika. Být však efektivní uprostřed krize je naučená dovednost. Patří k tomu „klidná komunikace“. Pokud budu křičet na člena týmu, tak jen zvýším míru jeho stresu a zvýším pravděpodobnost chyby a poškození pacienta.

Aplikujete tyto komunikační dovednosti i v soukromí na své rodině? 

V soukromí naštěstí nebojuji na hranici mezi životem a smrtí tak často. Ale vážně, komunikace v krizi je specifická situace a v soukromí se do všeho míchají ještě větší emoce, zkušenosti apod. Zde to tedy bohužel nefunguje a nebylo by to ani autentické.

Dokážete si představit, že za sebou jednou zavřete dveře od oddělení anesteziologie a odlektorujete poslední simulační kurz? 

Umění odejít včas a předat veslo dalším je jedno z největších. Unést pocit, že už nejste potřeba, není jednoduché a po životu naplněném pomáháním druhým tím více. Na poli simulační medicíny doufám, že svým snažením třeba zlepším výkon uprostřed krize některým lékařům a sestřičkám, a tím zachráním život nebo ho zlepším pacientům, včetně sebe, až budu pacient. S takovým pocitem se mi bude dobře odcházet.