Jste intervenční radiolog, co si pod tím laik může přesně představit?
Ano, jsem intervenčním angiologem a klinicky pracuji jako internista angiolog na radiologickém pracovišti v Radiologickém ústavu (RDG) Fakultní nemocnice Ostrava. Má hlavní náplň práce spočívá v provádění intervenčníchangioradiologických výkonů na cévním řečišti mozku a periferních tepnách. V ambulantní činnosti se zároveň věnuji vyšetřování pacientů s cévními potížemi na angiologické ambulanci a zároveň kontrole pacientů po intervenčních výkonech.
Jaké postavení má intervenční radiologie mezi ostatními obory?
Intervenční radiologie je velmi pestrý obor, zahrnující jak vaskulární, tak i nevaskulární výkony. Pokud se zaměříme jen na část vaskulární, zahrnuje všechny intervenční výkony, od výkonů na přívodných mozkových cévách, aortě hrudní a břišní, viscerálních tepnách až po výkony na tepnách končetin. Představuje tedy velmi širokou oblast zájmu intervenční angioradiologie.
Jak jste si během studií tento obor představoval vy?
V době mých studií se intervenční radiologie teprve v České republice začala rozvíjet. Nejdůležitější je znalost cévní anatomie, a ta mě bavila. Je důležitá například při mozkových intervencích.
Když se ohlédneme zpátky do minulosti, na to, jak probíhaly první pokusy o zavedení cévek, kam jsme se dostali dnes?
Začátky jsou samozřejmě spojené s profesorem Charlesem Dotterem a 60. lety. Tenkrát poprvé provedl perkutánní angioplastiku stehenní tepny. V České republice musím vzpomenout pana profesora Belána a profesora Peregrína, kteří rozvinuli periferní vaskulární intervence a stáli při rozvoji intervenční kardiologie. Pracoviště Institutu klinické a experimentální medicíny je školicím pracovištěm pro intervenční radiologické výkony a řadu let organizuje kurzy perkutánní transluminální angioplastiky (PTA) pro lékaře provádějící periferní intervenční výkony.
Dokážete si představit ještě další posun?
Intervenční angioradiologie se stále rozvíjí, co se týče nových technologií, které můžeme při endovaskulárních výkonech používat, ale i nových oblastí, ve kterých se výkony provádějí. Například obrovský pokrok nastal v intervenčních výkonech na mozkových tepnách pro akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu a tento pokrok je spojen s rozvojem nových materiálů.
Co vnímáte jako nejkomplikovanější nebo nejrizikovější při stentování ve femoropopliteální oblasti?
Největší riziko představuje pacient sám, jeho celkový stav, charakter jeho srážecích krevních parametrů, hodnoty lipidového spektra a samozřejmě stav jeho cévního řečiště, které predikuje to, jak bude výkon krátkodobě i dlouhodobě úspěšný, zdali nedojde k časnému uzávěru po intervenčním výkonu pro trombózu v ošetřované oblasti nebo i k možné komplikaci během intervenčního výkonu.
Řešíte často restenózy ve femoropopliteální oblasti?
S restenózami se dnes setkáváme relativně méně často než v dřívějším období. Je to dáno použitím lékových balonkových katétrů či lékových stentů. Dá se říci, že k nim dochází maximálně u 10–20 % intervenčních výkonů v této oblasti. Dnes spíše vidíme reokluze bypassů ve femoropopliteální oblasti, a to vzhledem k charakteru postižení výtokového traktu na bércovém řečišti.
Používáte na predilataci v těchto případech i DEB balony (drug-eluting balloon)?
Tyto katétry používáme u pacientů s diabetes mellitus, u nichž je riziko restenózy či reokluze vyšší než u pacientů bez diabetes mellitus, a taky u pacientů s restenózou na nativní tepně nebo ve stentu. Používáme je nejen ve femoropopliteální oblasti, ale například i na přívodných mozkových tepnách.
Jak se vám pracuje se systémem VascuFlex® Multi-LOC?
Systém VascuFlex® Multi-LOC je zajímavý, do oblasti výkonu na stehenních tepnách přinesl osvěžení tím, že je možné ošetřit tandemové léze v rámci použití jednoho zařízení, tedy stentu, najednou. Navíc má stent dostatečnou radiální sílu a lze ošetřit i kalcifikované léze ve více etážích.
Co byste uvedl jako největší výhodu nebo nevýhodu tohoto instrumentu?
Zařízení má dobrou viditelnost, manipulace s jednotlivými segmenty je snadná a umístění jednotlivých segmentů je přesné i do krátkých stenóz. Tím se vylučuje zbytečné překrytí zdravých úseků.
Při své práci musíte používat ochrannou vestu proti rentgenovým paprskům. Jak je těžká?
To je absolutní samozřejmost vyplývající z atomového zákona. Všichni se musíme před radiačním zářením chránit použitím zástěry, nákrčníku a ochranných brýlí, v některých případech i ochranných rukavic. Dnes jsou k dispozici samozřejmě již odlehčené materiály se stejným poměrem olova v ochranné zástěře, než tomu bylo v začátcích. Ty prvotní bílé ochranné prostředky byly velmi těžké a způsobovaly velkou zátěž páteře, ale i tak jsme si zvykli a museli jsme pracovat s tím, co bylo k dispozici.
Kolik jste během své praxe absolvoval operací v této ochranné vestě?
Už to nepočítám, intervence jsem začal provádět právě na dolních končetinách v letech 1992–1993. Každým rokem jsou to stovky výkonů v různých oblastech, dnes již dominantně na mozkových tepnách.
Je nějaká operace, na kterou nikdy nezapomenete?
Je jich mnoho, na které si člověk často vzpomene. Zejména pokud provádíte nějaký výkon, vracejí se vám vzpomínky na předchozí výkony, a to je dobře. Je to pak o získané zkušenosti s různými typy obtížných výkonů, ale nejvíce si pamatuji výkony u dětských pacientů.
Předpokládám, že zákroky na poli intervenční radiologie rozhodně nepatří mezi ty „nizkonákladové“. Musíte tedy v rámci své praxi řešit i morální dilemata?
Máme daný přesný rozpočet pro naše intervenční pracoviště, který musíme dodržet, a to přináší řadu limitací pro použití novějších, ale i dražších technologií, které by se v daném případě hodilo použít. To jsou dilemata, s nimiž musíme běžně počítat.
Mimo jiné jsem se o vás dočetla, že jste také součástí světového týmu zabývajícího se autologní transplantací kmenových buněk při léčbě kritické ischemické choroby dolních končetin (diabetické nohy). Můžete tuto problematiku čtenářům více přiblížit?
Je to velmi zajímavá oblast experimentálního výzkumu a klinických studií zaměřená na pacienty, kteří již mají vyčerpány všechny možnosti revaskularizace i standardní léčby. Je však limitovaná pro pacienty v rámci klinického výzkumu, u nás v rámci mezinárodního multicentrického klinického hodnocení. Používá se autologní kostní dřeň, která je po zpracování v čistých prostorách a zakoncentrování aplikována do postižené končetiny.
Jak to probíhá?
Je to velmi jednoduché. Odběr kostní dřeně z lopaty kyčelní trvá přibližně šest až osm minut. Kostní dřeň odesíláme nyní podle zákonů Evropské unie ke zpracování na pracoviště disponující čistými prostorami, kde je finální produkt zpracován a odeslán zpět k aplikaci do 48 hodin. Dříve jsme tento výkon prováděli v rámci jednoho intervenčního výkonu na katetrizačním sále během 45 minut, ale legislativa celý postup změnila. Jestli lepšímu, to se teprve ukáže na základě výsledků klinických studií třetí fáze.
Přispívá na tuto léčbu pojišťovna?
Nepřispívá. Snažili jsme se o to, ale neuspěli jsme, byť pojišťovny o úhradu měly zájem. Náklady na amputaci diabetické nohy pacientů jsou výrazně vyšší než náklady na léčbu pomocí kmenových buněk.
Proč je tomu tak?
Změnila se legislativa z hlediska přípravy produktu, který musí být připravován v čistých prostorách v rámci legislativy Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA). To s sebou nese enormní zvýšení nákladů na přípravu koncentrátu, ale zároveň se snížila dostupnost této léčby pro pacienty, která nyní může probíhat pouze v klinických studiích.
Kolik nohou se díky této metodě může podařit zachránit?
V řadě studií a na základě metaanalýz je to obdobné, dlouhodobě se čísla nemění ani při použití různých zdrojových typů buněk – je to asi 60 % pacientů, což je velké číslo. Připravili jsme proto i projekt Stop zbytečným amputacím, kterým chceme vysvětlit odborné i laické veřejnosti, že léčba pomocí kmenových buněk patří „právem“ do úhrad zdravotních pojišťoven.
Co vás do oblasti kmenových buněk přivedlo?
Paradoxně to byla embryologie a vývoj cévního systému z kmenových buněk, tedy vývoj prvotní cévní sítě až po dokonalý krevní oběh a vliv růstových faktorů na tvorbu cév. Pak rovněž práce profesora Jeffryho Eisnera (St. Elizabeth hospital Tuffs University, Boston, USA), který začal používat genovou terapii v roce 2001 k terapeutické angiogenezi
Pokud máte čas, čemu se nejraději věnujete?
Nejraději jsem na zahradě, která přináší relax a odpočinek od radiačního záření.
Co vám v poslední době udělalo největší radost?
Byla to cesta po Svaté zemi, Izraeli. Najezdili jsme 1 500 km autem a 150 km jsme nachodili. Bylo to úžasné, stále z toho čerpám.
